Tvångssyndrom med dolda ritualer

19 december, 2019
När man behandlar en patient med tvångssyndrom är det viktigt att skilja mellan tvångssyndrom med dolda ritualer och explicita ritualer. Dolda tvångstankar eller ritualer kan ge bränsle till besattheten. Dessvärre räcker vanligtvis inte exponerings- och responsförebyggande terapi för att behandlingen ska fungera.

Tvångssyndrom med och utan dolda ritualer finns med på det breda spektrumet av ångeststörningar som karaktäriseras av ihållande och inkräktande tankar (besattheter) och repetitiva handlingar.

Dessa ritualer och besattheter har som mål att  undvika eller minska ångesten som dessa tankar utlöser (Welch, Lu, Rodriguez, Trotta et al, 2007).

Besattheter som folk vanligtvis associeras med tvångssyndrom är t.ex. handtvättning eller att kolla om en dörr är låst om och om igen. Men vissa av dem går obemärkt förbi eftersom de sker på en kognitiv nivå.

Dessa dolda tvångshandlingar kan vara väldigt svåra att behandla.

Ung kvinna med dolda ritualer

Vilka typer av besattheter har patienter med tvångssyndrom?

Typen av tvångssyndroms om patienter har kan variera kraftigt från person till person. Det är ett av de tillstånd som är svårast att specificera.

Det finns till exempel en hel diagnostisk kategori om tvångssyndrom som innehåller trikotillomani, Tourettes syndrom och kroppsdysmorfi (Nardone och Portelli, 2015).

Experter grupperar de vanligaste besattheterna i fem huvudsakliga kategorier:

  • Smittor: tron att du kommer bli sjuk om du inte tvättar dig tillräckligt eller en ständig tro att du är omgiven av virus och bakterier. Patienter med dessa typer av besattheter använder sig av undvikande och besatt rengöring.
  • Symmetri/ordning: dessa besattheter involverar att ordna saker, räkna dem, upprepa, etc.
  • Sexuella besattheter: sexuella besattheter tenderar att involvera kontrollering av saker. Dessa besattheter är ofta dolda, vilket vi tar upp längre ned.
  • Skador: tron att man har skadat någon på något sätt. Man kan t.ex. tro att man kört på någon med bilen på väg till jobbet och kör tillbaka bara för att kolla. Besattheter kopplade till skador är vanligtvis av den kontrollerande typen.
  • Religiösa besattheter: dessa involverar också kontrollerande av saker.

De vanligaste tvångsbeteendena eller ritualerna med koppling till ovan nämnda besattheter har att göra med rengöring, skapa ordning, repetitioner, ansamling, kontrollering och tvångstankar.

Forskare som Nardone och Portelli (2015) talar om tre separata klasser av besatta ritualer: preventiva, blidkande och reparativa.

Vad skiljer sig hos tvångssyndrom med dolda ritualer?

Besattheter leder oftast till en serie ritualer. Ironiskt nog är målet med dessa tvångshandlingar att eliminera besattheterna och bli av med ångesten de producerar.

Ritualerna som dessa patienter ägnar sig åt kan vara beteendemässiga. Med andra ord är de explicita och visuella – uppenbara för utomstående observatörer.

Att räkna baklänges, kolla att ytterdörren är låst femton gånger innan läggdags och att gå i fem timmar för att kontrollera saker som kan ha hänt är några exempel.

Ritualer är säkerhetsmekanismer

Du kan tänka på dessa ritualer som säkerhetsmekanismer. Patienterna ägnar sig åt detta beteende för att hålla sig säkra. När de börjar bli rädda eller ängsliga kan ritualerna lindra ångesten.

På grund av denna cykel av ångest-undvikande-ångest använder terapeuter ofta exponeringsterapi för att hjälpa patienter att bryta sig loss.

Detta involverar att exponera patienterna för tankarna ifråga, utan att låta dem utföra sina ritualer. Idén är att låta ångesten nå sin kulmen så att den kan lägga sig naturligt, utan ritualer.

Patienten kan på så sätt se att denne inte behöver ritualerna för att ångesten ska försvinna.

Exempel på ritualer: tvång och kontroller

Även om personer med detta tillstånd försöker undvika att följa sina besattheter, ger de i slutänden alltid vika.

Paradoxen med tillståndet är att om de försöker att inte utföra dem, kommer besattheterna troligen att lägga sig på egen hand.

De besattheter som tenderar att vara dolda är de som kräver att man kontrollerar saker. Låt oss ta en titt på ett specifikt exempel för att bättre förstå konceptet.

Ayaka och sexuellt tvångssyndrom

Detta är ett fall som kretsar kring en kvinna vid namn Ayaka. Hon lider av sexuellt tvångssyndrom med kontrollritualer och kommer från en familj med strikta religiösa och moraliska värderingar.

Hon är därför livrädd för att de ska upptäcka att hon är lesbisk.

Ayaka lider av homosexuellt tvångssyndrom (HOCD). Det innebär inte att hon inte är medveten om sin sexuella läggning, och även heterosexuella personer kan drabbas.

Patienter med sexuellt tvångssyndrom tenderar att utföra dolda kontroller.

De utför alltså inte fysiska ritualer, såsom att undvika sprickor i trottoaren för att stilla ångesten över sin homosexualitet. Istället känner de sig tvungna att utföra kognitiva tvångshandlingar.

I Ayakas fall spenderar hon kanske 3-4 timmar med att tänka på alla kvinnor hon haft kontakt med för att se om någon av dem utlöser ett sexuellt svar hos henne.

Hon kan även tänka på nakna kvinnor för att se om det får henne att känna sig sexuellt upphetsad.

Oroad kvinna med OCD

Vad är farligt med dolda ritualer?

Det stora problemet med dolda ritualer är att man kan utföra dem närsomhelst. Det finns inga fysiska begränsningar för dem, och patienten kan därför ägna sig åt dem utan att terapeuten märker det.

Personer kan tänka på vadsomhelst och närsomhelst, vilket även gäller dolda ritualer. Därför kan drabbade personer spendera stora mängder tid med att utföra dem.

Man kan “kontrollera” huruvida man är homosexuell eller dylikt utan att någon i omgivningen märker det.

Att tänka och kontrollera är “gratis”. Det är svårt eller till och med omöjligt att lämna sitt hem klockan 3 på natten för att följa gårdagens steg baklänges, men i sinnet kan man ständigt göra det.

Detta leder till att personer som lider av tvångssyndrom med dolda ritualer ofta ägnar sig åt sina mentala tvångshandlingar merparten av tiden, för det finns inget som hindrar dem.

Det börjar ofta med en timme om dagen, men perioderna blir allt längre. De behöver mer och mer tid för att lindra ångesten, som nu påverkar både arbetslivet och privatlivet.

Familj, vänner och arbetskamrater inser vanligtvis inte hur mycket personen lider, och det är svårt för patienten att erkänna sina besattheter på grund av skam eller rädsla för att bli bestraffad.

De uppfattas ofta bara som distraherade eller trötta.

Terapi för tvångssyndrom med dolda ritualer

Att behandla denna typ av tvångssyndrom är en utmaning för terapeuter. Att exponera patienter för deras besattheter samtidigt som man hindrar dem från att ägna sig åt tvångstankar är mycket svårt.

Eftersom ritualen inte är fysisk så finns det inget sätt för terapeuten att vara 100% säker på att patienten inte utför ritualen.

Men behandling är inte omöjligt. Nardone och Portelli (2002) lade fram en annan typ av terapi för patienter med dolda ritualer. De kallade den för “kortvarig strategisk terapi“.

Studier visar att visar att denna terapiform har positiva resultat för 86% av patienterna, där 79% blir helt botade och 7% ser betydande förbättringar.

  • Nardone, G. y Portelli, C. (2015). Obsesiones, compulsiones, manías. Barcelona: Herder Editorial.
  • Welch, J., Lu, J., Rodriguiz, R., Trotta, N., Peca, J., Ding, J., Feliciano, C., Chen, M., Paige, J., Luo, J., Dudek, S., Weinberg, R., Calakos, N., Wetsel, W. Y Feng, G. (2007). Cortical-striatal synaptic defects and OCD like behaviours in Sapap3-mutant mice. Nature, 448, 894-90.